коли та куди вибув, штамп виписки,

коли та куди вибув, штамп виписки, дата і підпис

Результаты (английский) 1:

When and where are eliminated, the stamp and the signature, date of discharge

Результаты (английский) 2:

When and where was eliminated, stamp statement, date and signature

Результаты (английский) 3:

When and Where left, stamp extracts, date and signature